退院サマリーの書き方

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●診断名と現病歴について記載

●初期評価と目標

●経過について

宛先を確認する

誰に宛てたサマリーなのかを確認する

退院先が病院のドクターなのか、施設に所属するリハビリの先生なのかを確認します。

医師に対しては「■■病院 ▼▼科 ●●先生 御侍史(おんじし)」と書きます。

本によると「●●先生 侍史」と書くのが通例なのだそうです。

勤めている病院の先輩からどちらで記載するか決めてもらいましょう。

リハビリの先生に対しては「リハビリテーション科 ●●先生 御机下(ごきか)」と書きます。

こちらも同様「御机下」と書くか「机下」と書くかは所属する先輩に判断を仰ぎましょう。

最初の挨拶

まず初めに「いつもお世話になっております。〇〇様の経過を報告いたします。」という文言から始めることが多いです。

初めて送る場所でもこの文言を使用する場合が多いです。病院通しでの付き合いがある場合があるからです。

ない場合は「お世話になります。〇〇様の経過を報告いたします。」という文言から始めても問題ありません。

診断名と現病歴について記載

STでは「誤嚥性肺炎」または「脳卒中」であることが多いです。

現病歴は、入院に至るまでの流れを短く端的に書いていきます。

例として「〇〇施設に入所中、朝ごはんのパンを摂取中に窒息、救急搬送されました」のように事実のみを書いていきます。

初期評価と目標

  • 意識レベル/意思疎通の状況
  • 他全身の状態
  • 嚥下の状態

STであれば3つ目の「嚥下・食事」に関する項目について書いていきます。

失語・高次脳であれば

  • 主訴/リハビリの目標
  • 機能評価
  • 病院内での活動評価

について記載することがあります。

機能評価は標準化された検査バッテリーを用いて点数化しておくと、相手先にわかりやすいです。

その他日常生活上で困ること、例えば「半側空間無視による左側の認識不足」から「廊下歩行のリスク」が上げられます。

経過について

「嚥下」であれば「食事の状況の変化」について記載していきます。

Food Intake LEVEL Scaleであれば患者様の状況の変化をわかりやすく伝えることが可能なので是非ともチェックしてみて欲しいです。

「失語」などの高次脳機能では、「病院内での生活状況、患者様の心理面」の情報は退院先の人に知ってほしい内容であると思います。心理面として「障害受容」の段階がどのレベルなのかを見ていきます。

活動面では例として「コミュニケーションノートの活用状況」などが上げられます。

それらの状況が初日からどのように変わっていったかの記載があると嬉しいですね。

まとめ

ここまでご覧いただきありがとうございます。

普段の仕事で、サマリーなどの書き方に困ったら是非とも活用してほしいと思います。

もっと詳しく知りたいという人がいらっしゃいましたら、是非とも新人STさんにおススメの本があるので手に取ってほしいと思います。

普段の臨床で困ったを解決してくれる本ですので読みこんでもらい、患者様に貢献できるようになれると良いですね!

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