SOAPの書き方について

仕事効率化
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・毎回カルテの内容が同じ

・同じ訓練の繰り返しのためAもPも同じ

・代り映えのない訓練のため、これで良いのか不安

STのリハは環境調整が中心?

  • ご飯が食べられない
  • うまく話せない
  • コミュニケーションが取れない
  • ゼリーなど柔らかいものを食べよう
  • 絵カードを使って話そう
  • コミュニケーションノートを活用しよう

どれも「代償手段」であり、患者様のホープを満足に達成出来ていないこともあります。

少しでもホープを叶えたい。

患者様の満足度を上げたい。

そう思うSTの方はたくさんいらっしゃると思います。

しかし……特に新人さんは……。

  1. 出来ていない部分を見つけた(評価した)
  2. 出来ない部分を訓練したが出来なかった
  3. なぜ出来ないのかがわからない……。
  4. 出来ない結果だけをカルテに記録
  5. 変わり映えのないカルテとなる
  6. このままでいいのか?

となりがちな気がします。

もう少し具体的に書いてみると

  1. 嚥下障害あり!
  2. VE評価!鼻咽腔閉鎖機能不全を発見!
  3. ブローイング訓練実施!
  4. 10秒以上可能!でも鼻息鏡から3度以上の漏れあり!
  5. 毎回訓練でブローイングを行っているが変わりなし
  6. 結局カルテは同じことばかり(鼻息鏡の漏れあり 鼻咽腔閉鎖機能不全残存)

と、なることはありませんか?

カルテの意義:事故の防止

カルテは

  • 「いつ」
  • 「どんなアプローチで」
  • 「どんな結果となり」
  • 「どう考察したか」
  • 「次にどうするか」

を記載していきます。

そのため「患者様の問題点」や「具体的なアプローチ方法」を記録していきますが、それだけではありません。

その時の「患者様の受け止め方」や「多職種の意見」、そして「注意点」などを書き留める必要もあります。

特に「注意点」は大切で重大な事故に繋がる恐れのある場合は記載が必須です。

ストローで水を泡立てるブローイング訓練を例にとると、「何度も声かけをしないと水を飲もうとしてしまう」などがありますね。

そういった「注意が必要な点」も(A:評価・考察)に書いても大丈夫と考えます。

代り映えのないカルテにならないように

・文献を読んでアプローチ方法をインプットしていく

・短期目標/長期目標の到達度設定

・小さな改善点・悪化点の発見

文献を読んでアプローチ方法をインプットしていく

ブローイングといえど様々な方法があります。

  • ティッシュを吹いてもらう
  • 風車
  • 吹き戻しetc

などがありますね。

他にも鼻咽腔閉鎖機能不全に対して「軟口蓋の寒冷刺激」といったアプローチ方法もあります。

それらの中でどれが最も効率が良いのか、どの組み合わせだと効果が期待出来そうか、どのような理由で効果が期待出来ると判断したのか(フリートーク中の開鼻声が軽減しているetc)など考えていけば、カルテの内容も少しずつ変化すると思います。

その他の代償手段として、歯科医の方と連携し「軟口蓋挙上装置(PLP)」を導入してみたり、使い方を練習するためリハビリを行ったりしていくとよりカルテの内容が充実するかもしれません。

また、鼻咽腔閉鎖機能不全のみに焦点を当てず「どうやったらホープが叶うのか」という視点が大切です。

「嚥下の意識化」
「顎引き嚥下」
「姿勢調整」

などなど、嚥下は見るべきポイントがたくさんあります。

そのため様々な介入方法を駆使し、組み合わせて活用し、患者様にとってより良い訓練を模索し続けていけるとより良いリハビリが可能となり、カルテ内容も今までと違うものになるのではないでしょうか。

短期目標/長期目標の到達度設定

今、どれくらい達成出来ているかを主観で評価してみたり、患者様自身の受け入れ具合から目標への到達度を設定してみるのも良いと思います。

短期目標をさらに細かく分けて考えていくのも良いかもしれません。

鼻咽腔閉鎖機能不全のある方に対してトロミを無くしてあげたいのであれば、短期目標は「トロミを薄くしていく」という風になると思います。

今日は0.5%のトロミ、明日は0.4%のトロミを何くち、ムセなく飲めるのか、どの程度飲めたら「安定して飲める」と判断していくかを書き入れるのも手です。

小さな改善点・悪化点の発見

毎日のバイタル・痰の増減、集中力の持続時間など、見ていくポイントはたくさんあります。

それらの小さな変化に注意して見ていけるようになると、カルテの記載内容の幅が広がると考えます。

まとめ

ここまでご覧いただきありがとうございます。

カルテの書き方について意見を述べてみましたが、それでもカルテを書くのは難しいと思います。

他の方のカルテを参考にしてみたいですね。

カルテの書き方なども載っていて、とても勉強になる本はこちらです!

カルテの書き方のみならず、報告書の書き方例も載っているのでとても参考になるとおもいます!

是非一読していただければと思います。

臨床のお役にたてば何よりです。それでは!

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