STが知っておくべきインシデント例

臨床メモ
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・配膳ミス

・意図しない嘔吐反射

・食事環境の調整ミス

インシデントとは?

  • 日常診療の場で、誤った医療行為などが患者に実施される前に発見されたもの
  • あるいは誤った医療行為などが実施されたが、結果として患者に影響を及ぼすに至らなかったもの

などが定義として挙げられます。

アクシデントとは、医療行為によって患者様や家族様に不利益を及ぼしたものとなります。

では実際に「インシデント」そしてついでに「ヒヤリハット」や「アクシデント」についてもお伝えしてきます。

配膳ミス

STは配膳車からご飯を取り出す機会が他のリハビリスタッフと比べて多いです。

その際、A様の食事をB様に提供するといった間違いをしてしまう恐れがあります。

ヒヤリハット

配膳の際、これはいつもと違う食形態であることを思い出し、よく確認したら名前が違っていたことに気づく。

インシデント

実際に患者様の机に置いて、患者様の口に入る前に、食事内容が違うことに気づいた場合はインシデントとなりかねません。

アクシデント

一口でも食べてしまうと、アクシデント扱いとなることが多いです。

食事の結果、誤嚥してしまい、誤嚥性肺炎を発症してしまうと完全にアクシデントとなってしまいます。

意図しない嘔吐反射

口腔ケアの一環として「嘔吐反射」の確認があります。

しかし、嘔吐反射は患者様の不快感を助長してしまったり、最悪嘔吐を誘発させてしまう危険もあります。

ヒヤリハット

担当の代理でリハビリに入ったが、嘔吐反射が強い事を事前に申し送りされていたことを口腔ケアをする前に思い出し、口唇からゆっくりと刺激を与えて感覚を慣らしながら口腔ケアを行った。

インシデント

担当の代理でリハビリに入ったが、嘔吐反射が強い事を事前に申し送りされていたにも関わらず口腔ケアを行い、意図せず嘔吐反射を誘発させてしまった。

アクシデント

担当の代理でリハビリに入ったが、嘔吐反射が強い事を事前に申し送りされていたにも関わらず口腔ケアを、食後の確認も取らずに行ったため、嘔吐を誘発させてしまった。

食事環境の調整ミス

ヒヤリハット

異食の見られる認知症の方の環境調整が甘かったことを食事前に確認出来た。

インシデント

異食の見られる認知症の方の環境調整が甘く、食事以外の異物を口に含もうとされるのをなんとか未然に阻止できた。

アクシデント

異食の見られる認知症の方の環境調整が甘く、食事以外の異物を口に含んでしまい、歯が欠けてしまった。

まとめ

ここまでご覧いただきありがとうございます。

こういった事例以外にもたくさんあると思うので皆様くれぐれも臨床ではお気をつけいただければと思います。

日々の臨床のお役に立てれば何よりです。それでは!

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